809海立方与切尔西续约官方合作 - 809海立方

Chinese Name

中 文 名

English Name

(as shown on your passport)

英文名（与护照一致）

Family Names姓 Given Names名

Nationality

国 籍

Gender

性 别

Male男 □

Female女 □

Marital Status

婚姻状况

Single单身 □Married已婚 □

Divorced 离异 □

Place of birth

出 生 地

Date of birth

出生日期

yyyy / mm / dd

/ /

PassportNo.

护照号码

Passport Valid

护照有效期

yyyy / mm / dd

/ /

Occupation

职 业

Religion

宗教信仰

Christian □ Catholic □ Buddhist □ 同题参见

Islamic  □ None □ Other

Postal Address

通讯地址

Address地址

Post Code邮编:

Tel电话 Fax传真

mobiles手机

Email电邮

Highest Education LevelObtained 对照阅读

最后学历

Where are you

studying / working?

工作或809海立方与切尔西续约官方合作单位

Anticipated Study

Major inQNU

想809海立方与切尔西续约官方合作的专业

Anticipated Study

Period inQNU

预计809海立方与切尔西续约官方合作时间

From:To: (yy/mm/dd)

从： 至： (年/月/日)

Contact person in China

在华联系人

Name姓名:Tel电话:

Address地址:

Reference

推荐单位或个人

Name姓名:Tel电话:

Address地址:

Financial Support

经费来源

Name姓名:Tel电话:

Address地址:

Insurance

保险

Do you have insurance? 你有保险吗？ Is it valid in China?你的保险在中国有效吗？

What can your insurance cover？你的保险提供什么保障？ When does it expire?你的保险什么时候到期？

Remarks

备注

Applicant’s

Signature

申请人签名

Date日期：